Chirurgie refractive (par laser)
La
chirurgie réfractive correspond à l’ensemble des techniques qui
permettent de corriger des troubles de la vue comme la myopie,
l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. Initiée dans les années
70 par le Russe Svyatoslav Fyodorov qui pratiquait des incisions en
périphérie de la cornée, la chirurgie réfractive a considérablement
évolué.
Lasik :
La technique d’intervention la plus répandue est le Lasik pour Laser ASsisted Intrastromal Keratomileusis. Le Lasik est une technique opératoire qui consiste à réaliser un volet cornéen à l’aide du laser femto. Ce volet cornéen une fois soulevé, autorise un remodelage de la cornée dans son épaisseur grâce au laser excimer. Cette technique est utilisée pour corriger la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie. Elle s'applique donc aux moyennes (de -3 à -6 δ) et fortes (supérieures à -6 δ). L’intervention se déroule sous anesthésie locale avec des gouttes qui agit de façon profonde et supprime la douleur pendant le LASIK, elle est totalement indolore et dure environ dix minutes par oeil.
Toutes les personnes ne peuvent pas être opérées au LASIK c’est pourquoi il faut d’abord passer un examen chez un docteur spécialisé afin qu’il identifie si le traitement est bien indiqué pour la personne. Avant de passer cet examen, les personnes ne doivent pas porter de lentilles durant la semaine précédente : cela assurera que l’erreur réfractive soit mesurée correctement. Durant la consultation, le docteur fera :
- un examen de dilatation pour vérifier les irrégularités oculaires (si la pupille se dilate à plus de 7 millimètres dans le noir, la personne ne peut pas être bon candidat),
- une mesure en dioptrie de l'erreur réfractive,
- une mesure de l’épaisseur de la pupille et de la cornée (si celles-ci sont trop minces, il est impossible d’opérer au LASIK),
- une carte de la topographie cornéenne,
- une analyse de la production des larmes (les personnes ayant des yeux trop secs ne pourront pas subir l’opération),
une discussion avec le patient pour l’informer des indications habituelles. C'est-à-dire que le candidat devrait avoir au moins 18 ans pour s’assurer que l'œil a mûri et s’est développé correctement. La vision doit être stable depuis au moins une année avant la chirurgie. Le patient doit avoir eu une année complète sans infection ou blessure dans l'œil et il ne doit pas souffrir d'un désordre d'auto-immunité (tel que le Lupus ou le Syndrome de Sjogren). Il ne doit y avoir aucune infection d'herpès dans l'œil car le LASIK peut provoquer un retour de la maladie. Il ne doit avoir aucune cicatrice sur la cornée. Les candidates ne devraient pas être enceintes ou en période d'allaitement au moment de la chirurgie car les hormones causent des variations du tissu dans l'œil ainsi qu’un changement de l’erreur de réfraction. Enfin, le patient doit être au courant des risques que la chirurgie LASIK implique et avoir des attentes réalistes concernant le résultat. De plus, le médecin doit enquêter sur l'histoire médicale du patient et de sa manière de vivre.
Lors de l’opération, le chirurgien nettoie minutieusement l’œil, la paupière et les cils avec un antiseptique. Puis, il met quelques gouttes d’anesthésiant pour insensibiliser l’œil. Il ouvre largement la paupière à l’aide d’un spéculum puis rince l’œil avec une solution salée. Des gouttes antibiotiques sont ensuite mises pour prévenir les infections.
Avant chaque intervention, le chirurgien vérifie l’équipement : il teste le laser sur une plaque de métal pour vérifier son niveau d’énergie. Pendant ce temps, on rajoute au patient un peu plus de gouttes anesthésiques. Puis le chirurgien doit vérifier le micro kératome (appareil coupant qui soulèvera une très mince couche de la surface de l’œil : celle-ci doit être assez épaisse pour être sculptée sans danger). Enfin, on regarde si le spéculum est installé correctement pour qu’il maintienne la paupière ouverte le temps de l’opération.
Le chirurgien commence par faire des marques à l’encre stérile qui servira de référence plus tard. Il place un anneau de métal autour de la cornée attaché à une pompe aspiratrice : cet anneau adhère à l’œil et le maintient de façon stable pendant que le chirurgien découpe le tissu. Il utilise d’abord de l’eau stérile pour lubrifier l’œil puis absorbe l’excès avec une éponge. Il découpe ensuite une mince tranche de tissu oculaire à l’aide du micro kératome qu’il glisse dans les rainures de l’anneau de métal. Le chirurgien utilise une éponge stérile en forme d’anneau pour empêcher les larmes de contaminer la cornée. Il rabat la couche de tissu découpée pour exposer la cornée puis il éponge à nouveau l’excédant de liquide à l’aide d’une éponge stérile.
Le laser « bombarde » l’œil de 50 impulsions par seconde. Chaque impulsion vaporise un quart de micron de tissu cornéen c’est pour cela que le laser à été réglé à l’avance par ordinateur afin de reformer à la perfection la cornée des patients. Le travail est complété en moins d’une minute. Puis, le chirurgien referme la tranche de cornée correctement grâce aux marques faites préalablement. Il doit être extrêmement précis sinon la vision du patient sera altérée. Le chirurgien lisse le tout avec une seringue d’eau stérile. La tranche de cornée se scelle toute seule grâce à la pression. Pour finir, il instille quelques gouttes d’antibiotique par mesure préventive. Il retire le spéculum, referme l’œil et reproduit la même opération sur le second. Après la chirurgie, le patient portera des écrans protecteurs jusqu’au lendemain et toutes les nuits pendant une semaine. Il y aura par la suite des examens pour s’assurer que les yeux guérissent correctement.
Comme avec toute procédure chirurgicale, il y a certains risques associés avec le LASIK. Approximativement 5 % de malades auront des complications comme une infection, une sensibilité à la lumière, un risque de décollement de la rétine, une sous-correction (l’effet chirurgical obtenu est insuffisant) ou une sur-correction (le patient deviendra hypermétrope) et peut-être un astigmatisme irrégulier (cela se produit si la cornée guérit en prenant une forme ondulée).
PKR :
Le PKR, Photo-Refractive Keratectomy est introduite dans les années 90, il a été la première technique à utiliser le Laser Excimer. Aujourd'hui depassé par le LASIK ,le PKR est surtout choisie pour son prix moins élevé. La PKR corrige la courbure de l’œil directement à sa surface, elle concerne les faibles myopies : de -0.5 δ à -3 δ. Le
PRK est différent du LASIK puisqu’il n’est pas nécessaire
d’enlever une couche de la cornée avant d’appliquer le laser. La
plupart du temps, les chirurgiens préfèrent le PRK parce qu'il
évite des complications en rapport avec la cornée. Ce type de
correction de la vision laser est exécuté par un chirurgien
spécialisé dans la réfraction en consultation externe.
Comme
pour le LASIK, les personnes qui désirent se faire opérées doivent
aller consulter un médecin pour savoir si elles sont aptes ou non à
subir l’opération. Celui-ci regardera, comme pour le LASIK, le
degré de dilatation, il mesurera l'erreur réfractive, fera une
carte de la topographie cornéenne et une analyse de la production de
larmes. Il discutera aussi avec le patient pour l’informer des
indications générales (qui sont encore une fois les même que pour
le LASIK) et il lui posera des questions sur son histoire médicale
et sa manière de vivre. La seule grande différence avec le LASIK
est que le médecin ne regarde pas l’épaisseur de la cornée car
il n’y a pas besoin de découper celle-ci : le rayon passe
simplement à travers. Le PKR est donc une autre alternative pour les
patients qui n’ont pas pu subir l’opération au LASIK à cause
d’une cornée trop fine.
Le
déroulement est donc similaire à celui du LASIK à la seule
différence que le chirurgien ne découpe pas la cornée. On applique une solution d’alcool à la surface de la cornée pour favoriser le détachement de l’épithélium. L’alcool est retiré et l’épithélium asséché. Le chirurgien gratte l’épithélium avec une spatule chirurgicale afin de le retirer. Ensuite, un laser vient modifier les courbures de la cornée pour la rendre plus plate. Le laser agit en détruisant les cellules de l’épithélium; Le laser remodèle la cornée. On termine l’intervention par la pose d’une lentille pansement. Dans la PKR le faisceau LASER est appliqué directement sur la surface de la cornée, donc sur sa partie sensible, ce qui explique les phénomènes douloureux générés par cette intervention. Le chirurgien "gratte" l’épithélium et applique le laser. La douleur dure le temps de la "repousse" de l’épithélium, c’est-à-dire quelques jours. Mais des
soins postopératoires seront nécessaires : après une
chirurgie laser PRK, le patient devra porter un pansement en contact
avec les yeux, par opposition au LASIK où il faut porter une
protection rigide sur les yeux pendant une courte période. De plus,
il faudra prendre des antibiotiques et des gouttes
d’anti-inflammatoire qui seront utilisés sous le contrôle d’un
ophtalmologiste. La période postopératoire est généralement plus
longue (plus de deux semaines) et plus inconfortable qu'avec LASIK.
Les risques sont aussi plus importants : en plus de ceux qui
sont liés au LASIK (sauf celui du décollement de rétine), le
patient peut avoir une vision floue après l’opération, une perte
partielle de la vision (quelques malades ne peuvent plus
voir des objets avec la même clarté qu’avant la chirurgie) et
certains malades auront encore besoin de porter des lunettes après
avoir subi l'opération PRK. Mais il existe d'autres formes de correction visiuel, comme le port de lunette ou de lentille ou bien encore les implants intraoculaires.
De plus, nous avons fait une sortie au CHU de Rouen lors de notre temps libre, et avons rencontré le docteur Philippe Attal. Il nous a guidé et aidé dans notre TPE. Il a accepter de nous emmener dans une salle d'opération pour filmer, il a aussi filmer l'opération avec une caméra sur un microscope. Nous avons fait un montage avec les moments les plus important:
Quel prix ? Quelle prise en charge ?
Le
coût de l’intervention se situe en moyenne entre 800 € et 1.500 € par
œil. La chirurgie réfractive étant une intervention de confort, elle
n’est pas prise en charge par l’Assurance-maladie. Certaines mutuelles
et assurances complémentaires acceptent toutefois d’en assurer le
remboursement.
La chirurgie réfractive, pour qui ?
Si
le patient a plus de 18 ans, si son défaut visuel est stable, s’il n’a
pas de maladie oculaire ni générale évolutive ou non traitée, si enfin
sa vision « corrigée » (avec des lunettes ou des lentilles récentes) est
bonne aux deux yeux, alors il peut bénéficier d’une intervention.